La importancia de considerar el volumen del líquido amniótico como un factor de decisión o un indicador de posibles patologías durante los controles prenatales es una de las temáticas que será abordada en el  XXXVII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología SOGIBA 2019.

Este evento, se celebra en Buenos Aires desde el 12 hasta el 14 de junio y contará con la presencia de expertos nacionales e internacionales en la disciplina. Océano Medicina asistirá para compartir sus novedades en formación académica online especializada en obstetricia.

En vísperas del Congreso, Océano Medicina conversó con el doctor Martín Etchegaray, uno de los especialistas que integra la mesa de discusión sobre líquido amniótico.

De acuerdo con Etchegaray, “este es un tema muy importante en la práctica obstétrica” porque, si bien, “en la mayor parte de los casos, se observan situaciones en las que el volumen del líquido amniótico está normal, debemos saber qué hacer cuando nos enfrentamos a un embarazo en el que la panza tiene más o menos tamaño del que debería“.

Según plantea el experto,  “el volumen del líquido amniótico es un indicador de salud en el embarazo, y debe ser medido con atención en las ecografías”.

— ¿Cuál es el volumen de líquido amniótico que se considera normal o saludable en un embarazo?

— Nosotros tenemos una variante entre el mínimo y el máximo, que puede considerarse normal. El volumen del líquido amniótico se puede medir con la máxima columna vertical en la ecografía y con el valor del índice. Cuando se trabaja con el ecografista y se encuentra un bolsillo inferior a 8 cm, por ejemplo, en un embarazo de aproximadamente segundo trimestre, podemos pensar que hay un oligoamnio. También, si el estudio muestra un índice de líquido amniótico por debajo de 5 o por encima de  18 cm, podemos hablar de una variación que debe ser atendida, sobre todo cuando ocurre durante todo el embarazo, y no únicamente al final.

— ¿Cuáles son los principales tipos de variación en el volumen del líquido amniótico?

— Cuando la alteración que se presenta en una disminución se le llama oligoamnios u oligohidramios y en el caso de si está por encima, se llama polihidramnios. Cada uno tiene sus propias causas y consecuencias que deberán ser consideradas. Es importante aclarar, también, que tanto la cantidad disminuida como la aumentada son infrecuentes y afectan a 1 o 2% de los embarazos de gestación única.

— ¿En el caso de los oligamnios, cuáles causas pueden determinar esa reducción del líquido?

— Cuando el líquido amniótico está disminuido, podemos tener causas fetales, maternas y las más frecuentes son las placentarias o de membranas.

— Dentro de las fetales podrían estar dadas por la restricción del crecimiento intrauterino. También se puede ver en embarazos cronológicamente prolongados, aunque eso es cada vez menos frecuente. Otra causa puede ser algún tipo de anomalía en el tracto urinario del feto o malformación, como podría ser la ausencia de riñón. Esto último porque el feto no respira como nosotros, sino que realiza un intercambio gaseoso a través del líquido de la placenta. Como lo traga, también lo orina, pero si no hay un correcto funcionamiento en el sistema urinario, bien sea porque no tiene o porque está obstruido, eso va a impactar en la producción y volumen del líquido.

— Sobre las causas placentarias, suele estar relacionado a la rotura prematura de membrana, o rotura de bolsas. Después, entre las causas maternas, se ha hallado que el uso de fármacos inhibidores de ciertas enzimas  o de drogas antinflamatorias o esteroides podrían llevar a disminuir el líquido.

— ¿Cuáles pueden ser las causas que lleven al aumento?

— Dentro de las posibles causas, también se hace la distinción entre causas fetales, maternas y placentarias. Generalmente, las causas fetales se deben en 30% a algún tipo de anomalía fetal y acá en vez de ser un trastorno en el tracto urinario solemos encontrar alteraciones en el tracto gastrointestinal.

—Dentro de las maternas, por resumir, una clave es  el mal manejo metabólico de las mujeres que tienen diagnóstico de diabetes y, yendo a las causas placentarias, que son rarísimas, podría ser una anomalía en la placenta que le dificulte la producción del líquido.

—¿Cómo se hace el estudio de identificación?

—Lo primero que tenemos que hacer mediante la ecografía es descartar las opciones más graves. Así se verá que no haya una disminución del crecimiento intrauterino, se descartarán también las malformaciones fetales para corroborar que no haya agenesia renal o malformación del trato urinario y también se verá exista alguna infecciones como podría ser el citomegalovirus, que suele generar a veces oligoamnios. En este último caso, la reducción del líquido va acompañada también de otros muchos síntomas que hacen más evidente el diagnóstico.

—¿Qué hacer en caso de que diagnostique alguna de esas anomalías?

—Todo va a depender del tipo de anomalía y del momento de la gestación en el que se presente. Lo primero, como dije es descartar que no haya una rotura de membrana o restricción de crecimiento intrauterino pero, si ocurriera, no es lo mismo la rotura a las 24 semanas que al término. Lo mismo ocurre con un feto con restricción de crecimiento: si es grave y se presenta muy cercana a las 36 semanas, es muy probable que se decida interrumpir el embarazo y adelantar el nacimiento; pero, si es anterior, habría que buscar la causa y actuar.

—Si el problema es un fármaco, lo primero que haremos es suspenderlo y hacer una nueva evaluación en el tiempo para revertir y mejorar la situación. Cuando ya existe una malformación, como los trastornos de obstrucciones de la uretra distal, que son más frecuentes en fetos de sexo femenino, hay lugares muy especializados donde se puede hacer una cirugía fetal para corregir la situación con una pequeña intervención antes del nacimiento.

—Ya cuando hablamos de ausencia de riñones, si estaríamos en frente de situaciones incompatibles con la vida, al menos por el momento. Algo extraño que también puede darse, es que a veces podemos no encontrar el motivo de la variación, y a eso lo llamamos oligoamnio ideopático. Cuando ocurre, el protocolo es hacer un control detallado mientras dure el embarazo, con estudios de doppler cada 7 días según el caso y, luego de las 37 semanas, de manera más distanciada estimando el peso fetal (cada 10 días o 2 semanas) para ver que no haya restricción.

—¿Y qué hacer en el caso de los polihidramnios?

—Cuando hay excesos de líquido amniótico, una de las cosas claves a considerar es la situación de confort fetal y cómo está la madre. Muchas veces, el volumen de líquido es tan severo (y a esto nos referimos cuando es superior a 30) que le impide a la madre respirar porque le presiona demasiado. En esos casos, hemos tenido que hacer una reducción del líquido, extrayendo lo suficiente para ayudarla. Además, al momento del parto, un útero tan distendido puede ocasionar atonía uterina posparto y dar lugar a hemorragias o comprometer antiguas cicatrices que tenga la paciente de cesáreas u otro tipo de operaciones anteriores, así que es importante hacer el seguimiento del caso a tiempo.

—Hay otra opción, que solo se reserva para casos muy extremos porque es más controvertido, tiene que ver con las pacientes que utilizan de forma crónica antinflamatorios no esteroides y es el uso de fármacos inhibidores de las prostaglandina que disminuyen el filtrado glomerular en el feto y esto suele generar cierto equilibrio. Sin embargo, puede llegar a provocar una alteración en el ductus, así que no se le considera un tratamiento de primera línea.

—Ahora, suponiendo que tenemos un caso intermedio, lo más posible es que se decida esperar y solo interrumpir el embarazo antes de tiempo, si la paciente empieza a presentar síntomas. Si no, lo ideal es esperar incluso al término natural de la gestación.